Número de CPF:  *

Sexo:  *  Masculino   Feminino 

Estado Civil:  * Solteiro(a)  Casado(a)  Reside com companheiro(a)  Viúvo(a)  Separado(a)  Divorciado(a) 

Data de nascimento - Exemplo: 30/04/1975:  *

Telefone - Exemplo: (31) 3213-4360:  *

Celular - Exemplo: (31) 9122-3322:  *

E-mail:  *

CEP:  *

Profissão:  *

Ano da primeira habilitação - Exemplo: 1997:  *

Tipo de Residência:  * Casa  Apartamento  Condomínio Fechado  Sítio  Fazenda 

Placa:  *

Chassi:  *

Fabricante do Veículo - Exemplo: Fiat:  *

Modelo do Veículo - Exemplo: Corsa Sedan Classic 1.8:  *

Qual tipo de Veículo:  * Moto  Carro  Caminhonete  Van Executivo  Micro Ônibus  Ônibus Executivo  Caminhão  Carreta  Veículo Pesado 

Quantidade de portas do Veículo:  * Nenhuma  01 Porta  02 Portas  03 Portas  04 Portas  05 Portas 

Tipo de combustível do Veículo:  * Álcool  Gasolina  Diesel  Álcool e Gasolina 

Veículo possui Kit Gás:  *  Sim   Não 

Qual valor do seu Kit Gás? Somente se possuir:

Ano de Fabricação - Exemplo: 1998:  *

Seu Veículo é Importado:  *  Sim   Não 

Seu Veículo está Financiado:  *  Sim   Não 

Renovação do Seguro:  *  Sim   Não 

Já teve algum Sinistro:  *  Sim   Não 

Qual nome da sua Seguradora atual:

Vencimento da Apólice atual? (Caso seja Renovação):

Bônus atual? (Caso seja Renovação):

Quais Acessórios seu Veículo possui:

Seu Veículo possui Alarme:  * Alarme Sonoro  Chave Codificada (Original de Fábrica)  DNA Security (Instalado)  Mult Lock (Trava de Câmbio)  Rastreador / Localizador  Trava Carneiro  Outros não relacionados  Não possui Alarme 

Qual é o uso do Veículo:  * Lazer / Locomoção Diária  Representação Comercial  Comercial  Táxi  Outros 

Reside com pessoas entre 18 à 25 anos:  * Sim e dirige  Sim e não dirige  Não reside 

O condutor reside e trabalha no mesmo Município:  *  Sim   Não 

Utiliza o veículo para ir para Faculdade ou Pós-Graduação:  * Não estuda  Sim com garagem  Sim sem garagem 

Teve o Veículo roubado no período de 24 meses:  *  Sim   Não 

Veículo possui Garagem:  * Garagem somente em casa  Garagem em casa e no trabalho  Garagem em casa e não utilizapara ir ao trabalho  Garagem somente em casa  Garagem somente no trabalho  Não possui garagem 

Anexar Cópia de Apólice

Anexar um Arquivo:

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